Mở rộng quyền lợi BHYT khi khám ngoại trú trái tuyến từ 01/7/2026

Thay đổi này giải quyết vấn đề gì

Trước mốc 01/7/2026, người tự đi khám ngoại trú trái tuyến chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán với một số bệnh nhất định. Ngoài danh mục đó, bạn tự trả toàn bộ. Đây là lý do nhiều người ngại đi khám nơi khác dù nơi đăng ký ban đầu không đủ điều kiện chẩn đoán.

Từ 01/7/2026, quy định mở rộng: các bệnh và nhóm bệnh trước đây chưa được thanh toán thì nay được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.

Bệnh, nhóm bệnh	Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán
Thuộc danh mục ban hành kèm Thông tư số 01/2025/TT-BYT	Tiếp tục thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng
Các bệnh, nhóm bệnh còn lại, trước đây chưa được thanh toán	Thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng

Ba nhóm cơ sở áp dụng mức 50%

Mức thanh toán 50% chỉ áp dụng khi bạn tự đi khám ngoại trú tại ba nhóm cơ sở sau:

1. Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương.
2. Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm, trừ cơ sở trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện.
3. Cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.

Điểm chung của cả ba nhóm là mốc 01/01/2025, thời điểm hệ thống chuyển từ cách phân tuyến cũ sang phân cấp chuyên môn kỹ thuật. Nói cách khác, quy định mới vẫn phải bắc cầu sang cách gọi cũ, vì người dân và hồ sơ đều còn quen với tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Một số bệnh viện trung ương nằm trong diện này đã được công bố danh sách cụ thể. Xem danh sách bệnh viện Trung ương được chi trả 50% khi khám trái tuyến.

50% mức hưởng không phải 50% hoá đơn

Đây là chỗ hiểu sai phổ biến nhất, và hiểu sai thì tính ra tiền lệch khá nhiều. Con số 50% được tính trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người, tức là tỷ lệ ghi trên thẻ của bạn, chứ không phải tính thẳng trên tổng hoá đơn.

Mức hưởng trên thẻ của bạn	Thực tế quỹ thanh toán
80%	40% chi phí trong phạm vi được hưởng
95%	47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng
100%	50% chi phí trong phạm vi được hưởng

Cách tính rất đơn giản: lấy mức hưởng trên thẻ nhân với một nửa. Người có mức hưởng 80% thì nhận về 40%, chứ không phải 50%.

Không rõ thẻ mình ghi mức hưởng bao nhiêu, bạn xem chữ số ngay sau phần chữ trong mã thẻ. Chi tiết tại cách tra cứu thẻ bảo hiểm y tế.

Thử tính trên một ví dụ

Giả sử thẻ của bạn ghi mức hưởng 80%, và bạn tự đi khám ngoại trú tại một bệnh viện thuộc ba nhóm nêu trên, với một bệnh không nằm trong danh mục Thông tư 01/2025/TT-BYT. Đợt khám hết 2.000.000 đồng, trong đó 1.600.000 đồng nằm trong phạm vi được hưởng, còn 400.000 đồng là khoản ngoài phạm vi.

• Quỹ tính trên phần trong phạm vi được hưởng, tức 1.600.000 đồng.
• Tỷ lệ áp dụng là 50% của mức hưởng 80%, tức 40%.
• Quỹ chi trả 1.600.000 nhân 40%, bằng 640.000 đồng.
• Bạn tự trả phần còn lại: 960.000 đồng trong phạm vi, cộng 400.000 đồng ngoài phạm vi, tổng 1.360.000 đồng.

Đây chỉ là ví dụ để bạn nắm cách tính, con số thật phụ thuộc hoá đơn cụ thể. Điều đáng nói là trước mốc 01/7/2026, với cùng tình huống đó bạn không được thanh toán đồng nào cho bệnh ngoài danh mục. Khoản 640.000 đồng trong ví dụ là phần mới có.

Trong phạm vi được hưởng nghĩa là gì

Cụm từ này xuất hiện ở mọi quy định về mức hưởng, và nó là ranh giới giữa phần bảo hiểm lo và phần bạn lo. Phạm vi được hưởng bao gồm các thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ y tế thuộc danh mục do Bộ Y tế ban hành. Những khoản nằm ngoài danh mục đó, cùng với phần chênh lệch khi bạn chọn dịch vụ theo yêu cầu, không được tính vào.

Vì vậy, trước khi đồng ý một chỉ định đắt tiền, bạn nên hỏi thẳng bác sĩ hoặc bộ phận tài chính xem khoản đó có thuộc phạm vi bảo hiểm y tế chi trả không. Hỏi trước bao giờ cũng dễ hơn khiếu nại sau.

Tải app VssIDBảo hiểm xã hội số

Do Bảo hiểm xã hội Việt Nam phát hành · Miễn phí · iPhone cần iOS 13 trở lên

Cơ quan bảo hiểm xã hội không bao giờ hỏi mã OTP của bạn qua điện thoại.

Hai lưu ý của cơ quan bảo hiểm xã hội

• Nên đi khám tại cơ sở đăng ký ban đầu, hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám chữa bệnh. Đi đúng vẫn là cách được thanh toán cao nhất.
• Nếu vẫn muốn tự đi khám ngoại trú, nên liên hệ trước với cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để biết cơ sở đó thuộc nhóm nào, phạm vi và mức thanh toán áp dụng ra sao.

Lời khuyên thứ hai đáng làm theo. Việc một bệnh viện thuộc nhóm nào phụ thuộc vào điểm đánh giá năng lực chuyên môn và cách xếp cấp trước 01/01/2025, là thứ bạn không thể nhìn biển hiệu mà đoán ra. Một cuộc gọi tới tổng đài 1900 9068 trước khi đi có thể quyết định bạn được thanh toán hay không.

Nếu bạn thấy nơi đăng ký ban đầu hiện tại không phù hợp, cách bền hơn là đổi hẳn nơi đăng ký thay vì đi trái tuyến mỗi lần. Xem thủ tục đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu.

Câu hỏi thường gặp