Trả lời nhanh
Có 7 trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cho bạn, tức là bạn trả tiền trước rồi được hoàn lại sau. Phổ biến nhất là đi cấp cứu mà chưa kịp xuất trình thẻ, và cấp cứu tại cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Thanh toán trực tiếp nghĩa là gì
Bình thường cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán với nhau, bạn chỉ trả phần cùng chi trả. Nhưng có những tình huống bạn buộc phải tự trả toàn bộ viện phí. Khi đó bạn nộp hồ sơ để cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn lại phần thuộc phạm vi được hưởng.
Bảy trường hợp cụ thể
1. Cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thẻ
Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện.
2. Người thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ hoặc thẻ sai thông tin
Người tham gia thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại. Hoặc thông tin thẻ bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan bảo hiểm xã hội đính chính, sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám chữa bệnh, ra viện.
3. Thuộc diện ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được cấp thẻ
Người tham gia thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế nhưng chưa được cấp thẻ, trừ các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 50 Nghị định 188/2025.
Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng, kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được thanh toán do chưa được cấp thẻ.
4. Cấp cứu tại cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
Đây là trường hợp nhiều người gặp nhất trong thực tế. Khi cấp cứu, bạn cứ vào cơ sở gần nhất, đừng vì lo không có hợp đồng bảo hiểm mà chần chừ.
5. Đã chuyển sang nhóm có mức hưởng cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ mới
Trường hợp người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng bảo hiểm y tế cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ mới. Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng trực tiếp cho người tham gia.
6. Tự mua thuốc, thiết bị y tế
Trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Điều 58 và Điều 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
7. Khám chữa bệnh trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa
Người tham gia khám chữa bệnh trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa theo quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Nghị định 188/2025/NĐ-CP mà không do lỗi của người tham gia.
Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng đối tượng.
Bảng tóm tắt
| Trường hợp | Được thanh toán gì |
|---|---|
| Cấp cứu, mất ý thức, tử vong chưa xuất trình thẻ | Phần chi phí trong phạm vi được hưởng |
| Quân đội, công an mất thẻ hoặc thẻ sai thông tin | Phần chi phí trong phạm vi được hưởng |
| Ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa có thẻ | Toàn bộ phần trong phạm vi được hưởng |
| Cấp cứu ở cơ sở không có hợp đồng BHYT | Toàn bộ phần trong phạm vi được hưởng |
| Chuyển nhóm mức hưởng cao hơn, chưa có thẻ mới | Phần chênh lệch giữa hai mức hưởng |
| Tự mua thuốc, thiết bị y tế | Theo Điều 58, 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP |
| Thẻ bị thu hồi, tạm giữ, tạm khóa không do lỗi của bạn | Toàn bộ phần trong phạm vi được hưởng |
Việc bạn nên làm ngay tại bệnh viện
- Giữ lại toàn bộ hóa đơn, biên lai và chứng từ viện phí bản gốc.
- Xin giấy ra viện và bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.
- Ghi lại tên cơ sở khám chữa bệnh và ngày điều trị.
- Liên hệ cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú để biết hồ sơ và thời hạn nộp.
Tải app VssIDBảo hiểm xã hội số
Cơ quan bảo hiểm xã hội không bao giờ hỏi mã OTP của bạn qua điện thoại.
Câu hỏi thường gặp
Được hoàn lại toàn bộ số tiền đã trả không?
Không phải toàn bộ viện phí, mà là phần chi phí trong phạm vi được hưởng và theo mức hưởng của bạn. Những khoản ngoài danh mục bảo hiểm y tế chi trả thì bạn vẫn tự chịu.
Khám trái tuyến rồi tự trả tiền có được hoàn không?
Khám trái tuyến thông thường không nằm trong 7 trường hợp này. Bảy trường hợp trên đều gắn với việc bạn không thể sử dụng thẻ tại thời điểm khám chữa bệnh vì lý do khách quan.
Nộp hồ sơ ở đâu?
Tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi bạn cư trú. Bạn nên gọi tổng đài 1900 9068 trước để biết chính xác danh mục giấy tờ và thời hạn nộp áp dụng cho trường hợp của mình.
Mất hóa đơn gốc thì sao?
Chứng từ gốc là căn cứ để cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét. Nếu thất lạc, bạn liên hệ cơ sở khám chữa bệnh xin cấp lại hoặc xác nhận trước khi nộp hồ sơ.
Người nhà mất tại bệnh viện, gia đình có được thanh toán không?
Trường hợp người bệnh tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ trước khi ra viện nằm trong nhóm được thanh toán trực tiếp. Gia đình liên hệ cơ quan bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn hồ sơ.
