Trả lời nhanh
Từ 01/7/2026, mức lương cơ sở là 2.530.000 đồng. Khám ngoại trú đúng nơi đăng ký ban đầu, bạn được quỹ chi 100% nếu chi phí một lần khám dưới 379.500 đồng, còn lại là 80% với các đối tượng khác. Tự đi khám không đúng nơi đăng ký thì mức chi thấp hơn và tính theo công thức riêng. Ngưỡng cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở nay là 15.180.000 đồng.
Vì sao lương cơ sở đổi thì quyền lợi của bạn đổi theo
Nhiều mốc quyền lợi bảo hiểm y tế không ghi bằng số tiền cố định, mà ghi bằng bội số của mức lương cơ sở. Ví dụ ngưỡng được thanh toán 100% ghi là 15% mức lương cơ sở, chứ không ghi thành một con số. Khi mức lương cơ sở tăng từ 2.340.000 lên 2.530.000 đồng từ ngày 01/7/2026, tất cả các mốc đó tự động tăng theo.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã hướng dẫn cách quy đổi các mốc này theo mức lương cơ sở mới, căn cứ Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Bài này trình bày lại theo hướng người đi khám cần biết gì.
Khám ngoại trú đúng nơi đăng ký ban đầu
Đây là trường hợp thuận lợi nhất. Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu, hoặc được chuyển người bệnh giữa các cơ sở đúng quy định, sẽ được quỹ chi trả trong phạm vi quyền lợi với hai mức:
- 100% chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.
- 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Mốc “thấp hơn mức Chính phủ quy định” chính là 15% mức lương cơ sở. Quy ra tiền theo mức mới, đó là dưới 379.500 đồng cho một lần khám. Nói cách khác, một lần khám ngoại trú đúng tuyến mà hết dưới con số này thì bạn không phải cùng chi trả.
Nếu bạn thuộc một trong các nhóm được hưởng mức cao hơn, tỷ lệ áp dụng cho bạn sẽ khác hai mức trên. Xem mười một nhóm được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh để đối chiếu.
Khám ngoại trú không đúng nơi đăng ký ban đầu
Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định: người tham gia tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu, không đúng quy định chuyển người bệnh, trừ một số trường hợp đặc biệt, vẫn được quỹ chi trả nhưng theo tỷ lệ thấp hơn.
| Nơi bạn đến khám | Quỹ chi trả |
|---|---|
| Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản | Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản |
| Các trường hợp khác theo lộ trình Chính phủ quy định | 50% quyền lợi được hưởng |
Điểm đáng chú ý là chữ “vẫn được chi trả”. Trước đây nhiều người nghĩ đi sai nơi đăng ký là mất trắng quyền lợi ngoại trú, nên cố chịu đựng hoặc tự trả tiền không lấy hoá đơn. Thực tế bạn vẫn được thanh toán một phần.
Tự đi khám ngoại trú: ba nhóm cơ sở và công thức tính
Hướng dẫn nêu rõ quỹ thanh toán khi người bệnh tự đi khám ngoại trú tại ba nhóm cơ sở sau:
- Cơ sở cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm.
- Cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương.
- Cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh.
Số tiền quỹ chi trả tính theo hai công thức, tuỳ tổng chi phí của lần khám đó so với ngưỡng 15% mức lương cơ sở:
| Tổng chi khám chữa bệnh BHYT | Quỹ BHYT chi trả |
|---|---|
| Nhỏ hơn 15% mức lương cơ sở, tức dưới 379.500 đồng | Tổng chi khám chữa bệnh BHYT nhân 50% |
| Bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở | Tổng chi khám chữa bệnh BHYT nhân 50% nhân mức hưởng theo đối tượng |
Điểm dễ bỏ sót ở công thức thứ hai: có thêm một lần nhân với mức hưởng theo đối tượng của bạn. Nghĩa là hai người cùng đi khám một chỗ, cùng hết một số tiền, vẫn có thể nhận về hai khoản khác nhau, vì nhóm đối tượng của họ khác nhau.
Các mốc quy ra tiền theo mức 2.530.000 đồng
Đây là phần bạn nên lưu lại. Toàn bộ các mốc dưới đây đều lấy từ hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo mức lương cơ sở mới.
| Mốc quyền lợi | Quy ra tiền |
|---|---|
| Chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở | Dưới 379.500 đồng |
| Số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở | 15.180.000 đồng |
| Mức thanh toán trực tiếp 0,15 lần mức lương cơ sở | 379.500 đồng |
| Mức thanh toán trực tiếp 0,5 lần mức lương cơ sở | 1.265.000 đồng |
| Mức thanh toán trực tiếp 01 lần mức lương cơ sở | 2.530.000 đồng |
| Mức thanh toán trực tiếp 2,5 lần mức lương cơ sở | 6.325.000 đồng |
| Tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần dùng dịch vụ kỹ thuật, không quá 45 tháng lương cơ sở | 113.850.000 đồng |
Con số 15.180.000 đồng đáng nhớ nhất
Đây là ngưỡng cùng chi trả trong năm. Nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế đủ thời gian liên tục theo quy định và phần tiền bạn tự bỏ ra trong năm đã chạm mốc này, bạn được hưởng quyền lợi cao hơn cho phần còn lại của năm. Vì vậy hãy giữ lại toàn bộ hoá đơn và chứng từ cùng chi trả, đừng bỏ đi.
Các mức thanh toán trực tiếp trong bảng áp dụng khi bạn tự trả tiền trước rồi đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn lại. Xem thêm các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh để biết mình có thuộc diện đó không.
Ba việc nên làm ngay
- Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ. Đây là yếu tố quyết định bạn rơi vào mức nào ở trên. Xem cách tra cứu thẻ bảo hiểm y tế.
- Đổi nơi khám ban đầu nếu chỗ hiện tại bất tiện, theo thủ tục đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu.
- Kiểm tra thẻ còn hạn không. Thẻ hết hạn thì mọi mức hưởng ở trên đều bằng không. Xem cách gia hạn thẻ bảo hiểm y tế hộ gia đình.
Câu hỏi thường gặp
Mức lương cơ sở mới áp dụng từ ngày nào?
Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở là 2.530.000 đồng một tháng, tăng từ mức 2.340.000 đồng trước đó.
Đi khám hết dưới 379.500 đồng thì không phải trả gì?
Với lần khám ngoại trú đúng nơi đăng ký ban đầu và chi phí thấp hơn mốc đó, quỹ chi trả 100% trong phạm vi quyền lợi. Các khoản ngoài phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế thì vẫn do bạn tự trả.
Tự đi khám nơi khác có được thanh toán không?
Có, nhưng theo tỷ lệ thấp hơn và tính theo công thức nêu trong bài. Đừng bỏ hoá đơn vì nghĩ rằng không được gì.
Các mốc này có đổi nữa không?
Có, vì chúng buộc vào mức lương cơ sở. Lương cơ sở đổi thì nhân lại với cùng bội số là ra mốc mới.
